PHÂN LOẠI CÁC KHỐI U THEO TỔ CHỨC

 

CÁC U BIỂU MÔ

 

1 Đại cương .

Biểu mô là loại mô có một hay nhiều lớp tế bào bao phủ mặt ngoài cơ thể , mặt trong các khoang cơ thể và các khoang phủ tạng .

Biểu mô là tổ chức mà các tế bào nằm gần như sát vào nhau giữa các tế bào có khe rất hẹp chứa dịch gian bào và chúng ngăn cách với mô liên kết bởi màng đáy . Biểu mô có nguồn gốc ngoại bì như da , niêm mạc xoang miệng , mũi , hậu môn , ...hay nguồn gốc nội bì gồm thanh quản , khí quản , phế quản , niêm mạc ống tiêu hoá , gan mật bàng quang ...

Biểu mô chia làm hai loại : biểu mô phủ và biêu mô tuyến

1-1 Biểu mô phủ : biểu mô lát đơn , biểu mô vuông đơn ,  trụ đơn , biểu mô tầng lát tầng gặp ở da, lưỡi. âm đạo , biểu mô vuông tầng , biểu mô trụ tầng , biểu mô chuyển tiếp ở bể thận ,niệu quản , bàng quang niệu đạo . Các khối u phát sinh từ từ biểu mô này gọi là u nhú và ung thư biểu mô gai.

1-2  Biểu mô tuyến : là các tế bào biểu mô bề mặt phát triển sâu vào mô đệm bên dưới tạo thành biểu mô tuyến làm nhiệm vụ chế tiết . Tuyến chia làm hai loại tuyến ngoại tiết và nội tiết .

Tuyến ngoại tiết gồm các ống dẫn và phần chế tiết . Biểu mô của các ống chiếm một vị trí trung gian giữa hai loại trên cả về kiên trúc lẫn chức năng. Nó phủ mặt của các ống nhưng không chế tiết.Phần chế tiết là các tế bào thường hình trụ , tháp hay đa diện bào tương nhiều hạt chế tiết .

Tuyến nội tiết : các chất do tế bào tiết ra thường ngấm vào máu và gọi là hormon . xắp xếp theo kiểu lưới , kiểu nang và kiểu tản mác .

Như vậy các khối u phát sinh từ biểu mô này gọi là u tuyến và ung thư biểu mô  tuyến .

Các tế bào biểu mô có tính phân cực , cực dưới gắn với màng đáy ít biệt hoá là nơi nhận chất dinh dưỡng từ máu đưa đến , cực trên là mặt tự do biệt hoá hơn vì chịu ảnh hưởng trực tiếp từ môi trường , các tế bào hình trụ nhân thường nằm phía đáy , các mitochondria hình que sếp dọc theo chiều cao của tê bào .

1-3 Đặc điểm chung của u biểu mô :

Các khối u biểu mô có những hình ảnh khác với các khối u liên kết . Các tế bào u nằm áp sát với nhau  và họp thành từng đám , từng ổ từng dải tế bào . Giữa các tế bào  không có tổ chức liên kết mà giữa các ổ , các đám tế bào mới có tổ chức liên kết . Trong tổ chức biểu mô không có mạch máu , dịch thoát ra từ mạch máu hay từ mô đệm thấm qua màng đáy để nuôi dưỡng hô hấp , bài tiết của tế bào biểu mô . Khi dich tái hấp thu phần lớn chúng được hấp thu vào mạch máu , phần nhỏ hấp thu theo đường bạch huyết cho nên u ác tính của biểu mô thường di căn theo đường bạch mạch .

2. U biểu mô lành tính .

1-1. U nhú ( papilloma )

U nhú là một u biểu mô lành tính của các tế bào Biểu mô phủ hay gặp ở biểu mô lát tầng của ở da, lưỡi. âm đạo , biểu mô chuyển tiếp ở bể thận ,niệu quản ,  bàng quang hay biểu mô phủ của niêm mạc ( biểu mô vuông đơn của  ống bài xuất của các tuyến , trụ đơn của đường tiêu hoá , hô hấp ) trong đó  các tế bào tăng sản phủ lên trên những đoạn tổ chức liên kết đã phát triển lồi lên cao .

U nhú chia ra u nhú lát tầng và u nhú niêm mạc

1-1-1. U nhú lát tầng.(papilloma)

U này hay gặp ở da, nhưng cũng có thể ở miệng, thanh quản và các hốc rỗng nào phủ bởi biểu mô lát tầng cổ tử cung .

Tổn thương có thể dạng cục sùi (hạt cơm ) đơn độc hoặc nhiều cục chân của nó có thể rộng hoặc hẹp.

Ngày nay u nhú được cho là do virus human papilloma virus ( HPV ) với nhiều loại gây ra ở bàn chân , da vùng sinh dục trực tràng âm hộ .

Vi thể  thấy biểu mô gai  tăng sản tạo thành các nhú , tổ chức liên kết chân bì phát triển theo các nhú tạo thành trục liên kết mạch máu . Lớp tế bào gai tăng sản và lấn sâu vào chân bì gọi là mào thượng bì  . Tổ chức liên kết chân bì phát triển dầy lên và xâm nhiễm các tế bào viêm mạn tính .

+  Tăng gai ( acanthosis ) áp dụng cho trường hợp tăng sinh các tế bào lớp Malpighi làm cho chúng dày hơn , có nhiều mào thượng bì (chân biểu bì ) lấn sâu vào chân bì . Tăng gai  thường trong bệnh eczema  , viêm loét mạn tính .

. +  Tăng sừng ( hyperkeratosis ) là để chỉ trường hợp lớp sừng dầy lên. Do sự tăng scleroprotein tạo nên chất sừng . Tăng sừng thường xuất hiện ở dạng mảng trắng (bạch sản - leucoplasia ) ở niêm mạc miệng , cổ tử cung .

Là khối tổ chức lồi nhô lên trên bề mặt của niêm mạc mũi , tử cung âm đạo ,túi mật , đường hô hấp  đặc biệt hay gặp nhất ở đại tràng ,dạ dầy , ruột…u nhú niêm mạc thường gọi là pôlyp. Thực ra polyp là một u tuyến hơn là một u nhú vì nó được cấu tạo bởi các tuyến tăng sinh.Trong polyp đại tràng thấy tăng sản lớp biểu mô phủ đại tràng , kèm nhân chia không điển hình . Ở đại tràng có thể có tới hàng trăm polyp , khoảng 10% các u lớn hơn 2 cm chuyển thành ác tính . Các polyp dạ dày thường có nhiều trong dạ dày. Ở ruột già, có thể có tới hàng trăm polyp. Các polyp dạ dày, bàng quang cũng rất quan trọng vì chúng dễ chuyển thành ác tính .

1-2. U tuyến ( adenoma ):

U tuyến là một u biểu mô lành , rất hay gặp có kiến trúc rất giống với kiến trúc của của tuyến bình thường sinh ra nó. Tuy nhiên, vấn đề không chỉ đơn giản như vậy. Nhiều khối gọi là u tuyến nhưng lại không phải là những khối u thực sự mà là những ổ tăng sản bù trừ . Chẳng hạn, khi phần nào đó của gan bị phá hủy , sẽ có một đám tổ chức mới được hình thành, lồi lên trên mặt gan và  thường gọi lầm là u tuyến nhưng thực ra đó chỉ là một đám tổ chức gan tăng sản để bù lại phần bị phá hủy. Một u tuyến thực sự bao giờ cũng có vỏ bọc.  Không thể mô tả chung về u tuyến được vì có nhiều loại tuyến khác nhau . Thường là một khối u có vỏ bọc rõ và hình ảnh vi thể có thể giống hoàn toàn với các tuyến từ đó nó sinh ra . cấu trúc có thể là các ống tuyến ( vú, dạ dày, ruột non, tụy ) hoặc các bè , dải ( gan, thượng thận). Lòng tuyến có thể được phủ nhiều lớp tế bào chứ không chỉ có một lớp , nhưng hình dáng tuyến vẫn hoàn toàn đều đặn và không có phá huỷ màng đáy , xâm lấn vào tổ chức bên dưới .

U tuyến dạ dày và ruột thường phát triển thành một thân dài do sự co bóp của đường tiêu hoá ruột gây nên . Vì vậy, chúng thường lồi vào trong lòng dạ dày và ruột như một pôlyp. Tổn thương như vậy  gọi là u tuyến dạng polyp hay  là polyp tuyến. Cấu trúc u gồm các ống tuyến tăng sản , màng đáy vẫn còn nguyên vẹn , mô đệm xâm nhiễm tế bào viêm mạn tính . Các u tuyến của đường tiêu hoá thường có khả năng chuyển thành ác tính như dạ dày 5-20 % , đại tràng 10% .

Chất chế tiết từ những tế bào lót các ống của u tuyến có thể làm cho các ống này giãn to ra tạo thành những nang . Trường hợp này thường gọi là u nang tuyến ( cystadenoma ). Loại u này thấy rõ  nhất ở buồng trứng. Ở đó, các nang được lót bởi biểu mô trụ cao, chế tiết  chất nhầy. Các tế bào lót những nang như vậy có thể bị dẹt đi vì bị đè ép bởi các chất tiết hoặc có thể tăng sinh và phát triển vào trong lòng nang tạo thành u nang tuyến nhú  .

3. U biểu mô ác tính ( carcinoma hoặc epithelioma ).

Ung thư biểu mô là một loại u biểu mô ác tính. Nó có xu hướng xâm lấn vào các mạch bạch huyết của tổ chức liên kết xung quanh . Nó là loại u ác hay gặp hơn sarcom . Các tế bào sắp xếp thành kiểu biểu mô. Chúng họp thành những nhóm hoặc thành những ống , túi . Có tổ chức đệm liên kết xen kẽ giữa các nhóm và ống , túi đó nhưng không xen kẽ giữa các tế bào . Tổ chức đệm thay đổi rất nhiều và cũng quyết định rất nhiều về đặc tính vật lý của khối u. Nếu cắt ngang một u nguyên phát thì thấy như là u được cấu tạo bởi nhiều khối cách biệt nhau . Ung thư biểu mô có thể  phát triển lan tỏa theo các cách sau .

+ Xâm lấn vào tổ chức khe . Là biện pháp lan tỏa chính . Danh từ “ cancer ” và “ carcinoma” chính nghĩa là con cua. Các đám tế bào ung thư  xâm lấn tỏa vào các tổ chức khe như vậy được ví  như là chân, càng con cua đang bò .

+ Xâm nhiễm vào mạch bạch huyết .

Các tế bào ung thư xuyên vào trong các mạch bạch huyết và phát triển dọc theo lòng mạch . Sự lan tỏa dọc theo các mạch bạch huyết quanh các dây thần kinh là một hiên tượng quan trọng hay gặp ở một khối u, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến tiền liệt .

+ Các tế bào ung thư theo dòng bạch huyết rồi tắc lại ở các hạch lân cận, đôi khi ở các hạch xa hơn .

+ Lan tỏa theo dòng máu đưa các tế bào u tới những phủ tạng ở xa. Do biểu mô không có mạch máu , dịch thoát ra từ mạch máu hay từ mô đệm thấm qua màng đáy để nuôi dưỡng hô hấp , bài tiết của tế bào biểu mô . Khi dich tái hấp thu phần lớn được hấp thu vào mạch máu , phần nhỏ hấp thu theo đường bạch huyết cho nên u ác tính của biểu mô vì vậy thường di căn theo đường bạch mạch . Một hạch lympho có thể chứa các tế bào ung thư mà nhìn lại đại thể vẫn thấy như bình thường không to lên, các phẫu thuật viên cần phải biết điều này . Có thể chiếu xạ những hạch nghi ngờ đã bị ung thư xâm lấn. Nếu đã tiến triển lâu thì hạch to lên và trên mặt cắt thấy các hạt nhỏ mầu trắng đục. Về sau toàn bộ hạch sẽ bị tổ chức u xâm lẫn. Loại ung thư biểu mô lát tầng ở da, lưỡi… hầu như hoàn toàn lan tỏa bằng đường bạch huyết. Tuy vậy, vào những giai đoạn cuối, các mạch máu có thể bị xâm lấn.

Lan tỏa theo đường máu cũng hay gặp, tuy nhiên không hay gặp bằng đường bạch huyết. Trong ung thư bằng đường tiêu hóa và tụy, các cục tắc ung thư đi theo đường tĩnh mạch cửa tới gan để gây các di căn. Trong trường hợp ung thư biểu mô của các tạng khác ( vú…) thì phổi là vị trí di căn hay gặp nhất. Các xương thường là vị trí di căn của ung thư biểu mô tuyến tiền liệt, vú, phổi, thận, tuyến giáp. Di căn xương đôi khi còn có thể do các loại ung thư biểu mô khác nữa.

3-1 .Ung thư biểu mô gai ( squamous cell carcinoma )

Vị trí và hình ảnh đại thể : ở bất cứ nơi nào có biểu mô gai nhất là ở da, miệng, lưỡi, thanh quản, cổ tử cung và bàng quang. Ung thư biểu mô gai có thể thấy ở biểu mô  đường hô hấp , tiêu hoá , túi mật  (dị sản gai ) .Phần lớn các ung thư biểu mô da là ở mặt, cổ, môi dưới. Chúng phát triển ở những nơi thường xuyên bị kích thích mạn tính ( nứt nẻ, loét vết sẹo cũ , vết bỏng rộng , ở da lỗ rò viêm xương tuỷ xương mạn tính  ). Ở gian đoạn này, bệnh dễ chữa khỏi. Về sau sẽ hình thành một ổ loét không chịu lành, mà bờ cứ dầy lên và cứng lại màu đỏ nâu . Ung thư biểu mô gai lan tỏa bằng đường bạch huyết, do đó các hạch lân cận bị xâm lấn và to lên, lan tỏa theo đường máu không hay sảy ra .

Hình ảnh vi thể.

Các cột tế bào biểu mô phát triển sâu xuống dưới chân bì. Như vậy là biểu mô phát triển ngược chiều so với  trường hợp u nhú. Do có những lát cát tiêu bản chéo mà thường thấy có những phần dưới cùng của cột biểu mô nằm thành những đám riêng rẽ. Ở trung tâm những đám này cũng xảy ra quá trình sừng hóa như ở trên mặt da bình thường. Trong bào tương xuất hiện những hạt, rồi tế bào biến thành một đám chất sừng thuần nhất, không có kiến trúc, bắt màu eosin mạnh, không khác gì chất sừng bình thường trên mặt da. Hình ảnh như vậy là điển hình cho một ung thư biểu mô gai (có người còn gọi là ung thư dạng biểu bì). Các đám sừng hóa gọi là cầu sừng. Các tế bào quanh đám sừng hóa thường sắp sếp quây lấy nhau kiểu đồng tâm. Những tế bào không bị sừng hóa là những tế bào có gai nối. Trong những khối u phát triển nhanh, không có các cầu sừng vì các cầu sừng này là một dấu hiệu biệt hóa. Các cầu sừng thấy rõ nhất trong ung thư da, đôi khi thấy trong ung thư lưỡi và ung thư thực quản nhưng hiếm khi gặp chúng trong ung thư bàng quang hoặc ung thu cổ tử cung. Quanh các cột tế bào ung thư, thường có những tế bào limphô.

Ngày nay người ta chia cấu trúc vi thể của ung thư biểu mô gai thành các mức độ biệt hoá .

+ Biệt hoá cao (rõ ) gồm các tế bào đa diện có gai nối có hiện tượng sừng hoá rõ rệt với hình ảnh cầu sừng .

+ Biệt hoá vừa gồm các tế bào lớn , bào tương rõ , nhân to , nhiều nhân chia và không có cầu sừng .

+ Biệt hoá kém gồm các tế bào nhỏ , không có hình dáng nhất định .

Di căn : 10 %  ung thư biểu mô gai di căn tới hạch di căn muộn đến phổi và xương .

3-2  Ung thư tế bào đáy  (basal cell carcinoma ):

U ác tính , bệnh nhân thường nhiều tuổi u có thể ở da trán , mĩu má tai môi trên Đại thể u có dạng cục tròn hơi nhô cao nhỏ vài cm dễ loét , , đôi khi có màu đen xẫm dễ nhầm với u sắc tố .

Cấu trúc vi thể u điển hình nhất là có một lớp tế bào đáy đơn dạng thuần nhất tế bào trụ nhân sẫm màu rõ ràng nằm bao quanh các tế bào u . Mặc dầu tên khối u như vậy nhưng thực ra không phải là nó phát sinh từ lớp tế bào đáy của biểu bì mà lại phát sinh từ các tổ chức không sừng hóa gọi là phần phụ của da. U phá hủy xâm nhập tổ chức xung quanh nhưng nó lại có một đặc điểm tiến triển chậm không lan tỏa theo đường bạch huyết và đường máu. Có tiên lượng tốt sau phẫu thuật rộng và xạ trị , vì thế u này là một trong số những u ác tính ít nguy hiểm nhất.

3-3 Ung thư tuyến  ( adenocarcinoma )

U có hình thái đại thể đa dạng tuỳ theo vị trí u , các tế bào u là các tế bào biểu mô trụ tạo thành những ống tuyến. Hay gặp nhất ở dạ dày, ruột già, túi mật, tụy, tử cung và tuyến tiền liệt. Nó cũng có thể xuất hiện ở vú và ở các tuyến tạng khác. Do cấu trúc các loại mô học tuyến khác nhau nên các ung thư tuyến cũng có hình thái đa dạng khác nhau .

+ Biệt hoá cao : các tuyến ung thư rất giống với cấu trúc bình thường của tuyến sinh ra nó với các ống tuyến lớn , phủ biểu mô trụ .

+ Biệt hoá vừa : còn giữ hình thái tuyến nhưng nhiều biến đổi .

+ Biệt hoá kém : không rõ hình thái tuyến .

các tế bào thì bắt mầu đậm , nhiều hình nhân chia . Các tế bào ung thư xếp thành lớp sâu xuống phía dưới, phá huỷ màng đáy và xâm lấn vào tổ chức bên dưới. Nếu như ở đường tiêu hoá  hình ảnh điển hình  là những tuyến mới hình thành nằm ở những vị trí bất thường, chẳng hạn nằm sâu dưới lớp cơ niêm hoặc lớp cơ